Bolečine v vratni hrbtenici


Bolečine v vratni hrbtenici se pojavljajo sorazmerno pogosto (prevalenca 9%), vendar ljudje zaradi njim znane samo-omejujoče narave tega simptoma redkeje obiščejo zdravnika. Kadar je bolečina posledica obrabnih sprememb medvretenčnih ploščic in fasetnih sklepov (cervikalna spondiloza), to ugotovimo že z rentgenskim slikanjem. Manj pogosto gre za klinično pomembno najdbo, ki zahteva poglobljeno slikovno diagnostiko in operativno zdravljenje.

Ne-ergonomski vzroki za bolečino v vratu
Ne-ergonomski vzroki za bolečino v vratu

 

Z ozirom na naravo spremljajočih nevroloških simptomov in znakov ločimo pri obravnavi patologije vratne hrbtenice tri različne klinične entitete: aksialno bolečino (bolečina omejena na vrat, zatilje, ramena), radikulopatijo (radikularna bolečina s širjenjem v zgornjo okončino) in mielopatijo (izražena nevrološka simptomatika tudi v spodnjih okončinah). Ob usmerjenem pogovoru o pacientovih težavah je za razmejitev stanj potreben natančen klinični pregled, ki temelji na aktivnem iskanju nevroloških izpadov. Sum draženja oz. utesnitve nevroloških elementov potrdimo z magnetno resonanco.

 

Daleč najpogostejša je aksialna bolečina. Kot posledica degenerativnih sprememb funkcionalnih segmentov vratne hrbtenice se zdravi praviloma konzervativno, saj je naravni potek tovrstne bolečine ugoden. Kadar so degenerativne spremembe izražene do te mere, da dražijo korenine vratnih živcev, lahko pride do nastanka zelo moteče radikulopatije. Tudi zdravljenje tega simptoma je v večini primerov konzervativno, le občasno je potreben operativni poseg. Pri napredovalih obrabnih spremembah medvretenčnih ploščic in fasetnih sklepov lahko pride do nastanka mielopatije. Gre za nevrološko okvaro, ki je posledica utesnitve hrbtenjače. Naravni potek cervikalne spondilotične mielopatije je napredujoč, zato je pri bolnikih v poteku bolezni pogosto potreben operativni poseg.

Obsežni kostni izrastki na sprednjem delu vratne hrbtenice, ki povzročajo motnje pri požiranju tekoče in trde hrane.
Obsežni kostni izrastki na sprednjem delu vratne hrbtenice, ki povzročajo motnje pri požiranju tekoče in trde hrane.

Aksialna bolečina v vratni hrbtenici

 

Osnova obrabnim spremembam vratne hrbtenice so degenerativne spremembe v medvretenčnih ploščicah. Z odraščanjem se zmanjša prehranjevanje ploščice preko krvnih žil, tako da poteka izmenjava hranilnih in odpadnih snovi med sredico ploščice in okolico pri odraslem izključno preko difuzije. Le-ta ne zadostuje vsem potrebam medvretenčne ploščice, kar pripelje do kopičenja produktov metabolizma (npr. laktata) in encimske razgradnje tkiva. Višina medvretenčnega prostora se zniža, pojavi se lahko herniacija, protruzija in kasneje kalcifikacija diskusa. Posledično se poveča obremenitev pripadajočih sklepov, kar vodi v artrozo fasetnih sklepov in unkartrozo. Zaradi nenormalne gibljivosti se zadebelijo ligamenti, pričnejo se tvoriti kostne sponke, ki gibljivost vratne hrbtenice kompenzatorno dodatno zavrejo.

Zasevek karcinoma dojke v vretencu C2 z nočno bolečino v zatilju
Zasevek karcinoma dojke v vretencu C2 z nočno bolečino v zatilju

Vse omenjene patološke spremembe naj bi prispevale k nastanku bolečine v zadnjem delu vratu, ki se lahko preneseno širi v predel ramenskega obroča. Pacienti navajajo togost pri premikih vratu in pogoste glavobole. Preneseno bolečino brez razporeditve po dermatomih lahko spremlja občutek toplote, mravljinčenja ali znojenja. Kadar se bolečina v posteriornem delu ojači pri fleksiji vratu, je najverjetneje vzrok v posteriornih vratnih mišicah. Kadar se bolečina ojači pri ekstenziji vratu, gre bolj verjetno za diskogeni izvor težav. Bolečina, ki se širi navzgor v zadnji del glave ali uho, je lahko posledica prizadetosti zgornjih vratnih segmentov. Pridruženi simptomi kot so vročina, izguba telesne mase, hujša nočna ali neprestana globoka bolečina, nočno potenje opozarjajo na možno prisotnost resnejšega obolenja vratne hrbtenice, kot sta vnetje ali neoplazma.

 

Zdravljenje degenerativne aksialne bolečine je večinoma konzervativno. Bolečine lajšamo z nesteroidnimi antirevmatiki. V primeru hudih bolečin lahko bolniku za krajši čas predpišemo tudi mehko vratno opornico, ki pa je bolnik ne sme nositi dlje od dveh tednov zaradi razvoja atrofije vratnih mišic. Predvsem je bistvena krepitev vratnih mišic z rednim opravljanjem izometričnih vaj. Vadbo si lahko omislite tudi na delovnem mestu, kot je razvidno iz spodnjega videa Mihe Geršiča iz www.popolnapostava.com.

Slika 3. Shematski prikaz prizadetosti moči, občutkov in refleksov na zgornji okončini pri okvari posamezne vratne korenine živca
Slika 3. Shematski prikaz prizadetosti moči, občutkov in refleksov na zgornji okončini pri okvari posamezne vratne korenine živca

Radikulopatija

 

Z izgube višine medvretenčnega prostora pride do protruzije medvretenčne ploščice ter uvihanja fasetne kapsule in rumenega ligamenta. Na robovih diska, fasetnih in unkovertebralnih sklepih se tvorijo izrastki, ki povzročijo dodatno utesnitev in draženje korenin vratnih živcev s posledično radikulopatijo. Gre za klinično entiteto, kjer se bolečini v vratu pridruži bolečina vzdolž zgornje okončine (prava cervikobrahialgija). Težave so običajno enostranske. Ocenjujemo oslabelo moč mišic, spremembe refleksov ali motnje občutkov v zgornji okončini, ter iščemo povezave s prizadetostjo ene ali več korenin vratnih živcev. V osnovi gre za znake prizadetosti spodnjega motoričnega nevrona.

Pri draženju živčne korenine v vratu se bolečina širi v prste na roki
Pri draženju živčne korenine v vratu se bolečina širi v prste na roki

Pacienti pogosto držijo prizadeto zgornjo okončino nad glavo, ki je rahlo nagnjena v nasprotno smer, s čimer zmanjšajo bolečino v roki. Pri kašljanju ali zadržanju diha pride do zvišanja intratekalnega tlaka in ojačitve bolečine, kadar gre za herniacijo diskusa ali intraspinalno patologijo (manever po Valsalvi). Pri postavljanju diagnoze si lahko pomagamo s specifičnimi testi radikularnega draženja, med katerimi je najpomembnejši Spurlingov test. Iztegnitev vratu ob sočasni rotaciji glave v prizadeto smer zoži intervertebralne foramne. Ob dodatni utesnitvi korenine se simptomatika okrepi. Test ima nizko občutljivost (30%), vendar visoko specifičnost (93%). Negativen test tako radikulopatije ne izključi, pozitiven pa jo z veliko verjetnostjo potrjuje.

Za dokončno postavitev diagnoze moramo opraviti slikanje z magnetno resonanco. Postopek zdravljenja je enak kot pri aksialni bolečini. Pričnemo s konzervativno fizikalno terapijo. Pri napredovalih znakih radikulopatije (mišična oslabelost) ali izraziti bolečini, ki je konzervativna terapija ne ublaži, je potreben kirurški poseg.

Mielopatija

 

Pri napredovanju degenerativnih procesov na vratni hrbtenici lahko pride v končni stopnji do tako hude utesnitve hrbteničnega kanala, da se pojavijo znaki utesnitve hrbtenjače. Cervikalna spondilotična mielopatija tako obsega skupek simptomov in znakov, ki kažejo na okvaro zgornjega motoričnega nevrona. Pogosto se razvije pri bolnikih s kongenitalno ožjim kanalom, vendar se pokaže kasneje v starosti. Je najpogostejši vzrok pridobljene spastične parapareze po 50. letu starosti. Pomembno je vedeti, da bolečina v vratu pri mielopatiji ni vedno prisotna, je pa skoraj v polovici primerov prisotna tudi radikulopatija.

 

Klinična slika je pestra in je odvisna od mesta utesnitve hrbtenjače. Bolniki pogosto opisujejo težave pri zapiranju gumbov, težave pri pisanju, stvari jim padajo iz rok. Občasno je prisotna difuzna hiposenzibiliteta rok, kar se lahko zamenja s periferno nevropatijo ali sindromom karpalnega kanala. Zaradi prizadetosti spodnjih okončin bolniki pogosto navajajo nestabilnost pri hoji, zaletavajo se v stene, hoja je širokotirna. Kasneje v poteku bolezni se lahko pojavijo sfinkterske motnje, predvsem siljenje na vodo, redkeje inkontinenca ali retenca.

Utesnitev hrbteničnega kanala z izraženimi motnjami hoje
Utesnitev hrbteničnega kanala z izraženimi motnjami hoje

Pri pregledu bolnika smo pozorni na znak mielopatske dlani. Pacient zaradi spastičnosti ni zmožen hitrega odpiranja in zapiranja dlani. Opazujemo tudi zelo živahne miotatične reflekse, klonus in prisotnost patoloških refleksov. Ekstenzija palca na nogi po draženju lateralnega plantarnega dela stopala je značilna za okvaro zgornjega motoričnega nevrona (pozitiven Babinski znak). Pri bolnikih s hudo utesnitvijo hrbtenjače lahko pri gibih vratu v določeni legi izzovemo nenaden, močan električni občutek širjenja iz vratu po telesu in okončinah (Lhermitov znak). Za postavitev diagnoze moramo opraviti magnetno resonanco, kjer vidimo tipične spremembe v predelu hrbtenjače.

Zdravljenje spondilotične cervikalne mielopatije je zaradi naravnega poteka bolezni velikokrat kirurško. Kadar je simptomatika blaga, lahko pričnemo s konzervativnim zdravljenjem, z izjemo trakcije, ki lahko povzroči dodatno utesnitev hrbtenjače. V kolikor se odločimo za konzervativno terapijo, je potrebno pacienta redno spremljati ter se v primeru napredovanja nevrološke slike odločiti za kirurški poseg. Velikokrat se pacienti nevrološko po posegu ne opomorejo, ampak uspemo samo zaustaviti nezadržno slabšanje kliničnega stanja.

Bolečina v predelu vratu najpogosteje izvira iz paravertebralnega mišičja. Pri nekaterih pacientih s hudo aksialno bolečino je lahko vzrok v medvretenčni ploščici in fasetnih sklepih. Radikulopatija je posledica vnetnega dogajanja v območju korenin vratnih živcev, ki nastane zaradi mehanskega pritiska ali kemijskega draženja korenine. Cervikalna spondilotična mielopatija je nevrološka okvara kot posledica utesnitve hrbtenjače zaradi napredovalih degenerativnih sprememb v predelu vratne hrbtenice. Njeno neprepoznavanje lahko vodi v zakasnitev in manjši uspeh ustreznega zdravljenja.

 

"Skrbi za svoje telo. To je edino mesto, v katerem moraš živeti."

Jim Rohn