Bolečina v kolku pri odraslih


Ena izmed najpogostejših mišično-skeletnih bolezni današnjega sveta je artroza kolka. Medtem ko primarna artroza prizadene predvsem starejšo populacijo, se sekundarna artroza z znanim vzrokom pojavlja že pred 50. letom starosti in pomembno zmanjša učinkovitost delovno aktivnega prebivalstva.

Značilna rentgenska slika napredovale artroze kolka z zoženo sklepno špranjo, osteofiti, degenerativnimi cistami in sklerozo
Značilna rentgenska slika napredovale artroze kolka z zoženo sklepno špranjo, osteofiti, degenerativnimi cistami in sklerozo

Artroza kolka

 

Bolečine v dimljah in spredaj v stegnu, ki se povečujejo pri dolgotrajnejših obremenitvah, in jih spremlja občutek jutranje okorelosti so pogosto znak začetne artroze kolčnega sklepa. Okorelost postaja čedalje hujša, bolnik ima težave pri vsakodnevnih aktivnostih (zavezovanju čevljev, pobiranju predmetov s tal, obuvanju nogavic). Bolečine so čedalje hujše in pogosto prenehajo šele po dolgotrajnem mirovanju, pojavijo se kontrakture mišic. Osnovna diagnostična metoda, s katero postavimo diagnozo, je rentgenska slika z značilno zožitvijo sklepne špranje, osteofiti, degenerativnimi cistami in sklerozo.

Vrgrajena kolčna endoproteza
Vrgrajena kolčna endoproteza

Medtem ko poznamo številne vzroke bolezni (vnetje, poškodba, metabolna in endokrina obolenja, razvojne displazije kolka), se artroza kolka ponavadi pojavi brez očitnega vzroka (primarna oz. idiopatska) in prizadene 5% ljudi po 55. letu starosti. Napredovanje degenerativnega obolenja skušamo zaustaviti z zmanjšanjem telesne teže, razbremenjevanjem noge s palico in s spremembo delovnega mesta. Bolečine lajšamo z nesteroidnimi antirevmatiki; s fizioterapijo ter hidrogimnastiko vzdržujemo gibljivost kolka. V preteklosti so poskušali s povečevanjem obremenilne površine upočasniti potek bolezni, zato so se razvile številne korektivne osteotomije. Danes predstavlja artroplastika kolka najboljšo rešitev za napredovali proces.

Artritis kolčnega sklepa

 

Vnetje kolčnega sklepa lahko nastopi v okviru gnojnega, virusnega ali glivičnega vnetja, tuberkuloze, revmatoidnega artritisa, ankilozirajočega spondilitisa, uričnega artritisa, psoriatičnega artritisa, borelioze, hemofilije in drugih. Za obolenja je značilno, da povzročajo bolečine v dimljah, ki so bolj izrazite v skrajnih gibih, in da se kažejo s sistemskimi znaki ter pogosto prizadetostjo tudi drugih sklepov. Destruktivne spremembe na kolčnem sklepu so lahko hude in vodijo v hiter razvoj sekundarne artroze. Diagnostika in zdravljenje sta odvisni od osnovnega obolenja.

 

Uničenje glavice stegnenice pri idiopatski aseptični nekrozi
Uničenje glavice stegnenice pri idiopatski aseptični nekrozi

Idiopatska aseptična nekroza glavice stegnenice

 

Neznačilne tope bolečine v predelu kolka pri moškem srednjih let (med 30. in 45. letom starosti) z odvisnostjo od alkohola so pogosto glavni simptom obolenja. Z nastankom nekroze glavice stegnenice so povezane še motnje koagulacije, hiperlipidemija, hiperuratemija, bolezni vezivnega tkiva, zlomi in izpah v tem področju ter nekatere druge bolezni. Bolečina je sprva izrazita med hojo in med napornejšo športno aktivnostjo, kasneje se stopnjuje in postane trajna. Zavrta gibljivost in šepanje se pojavita v pozni fazi bolezni. Rentgenska slika v začetni fazi ni značilna, kasneje pa se pojavijo predeli osteoporoze pomešani s predeli skleroze in končno posedanje glave stegnenice. MR slikanje prikaže že zgodnje obdobje bolezni. Zdravljenje je najprej usmerjeno v razbremenjevanje kolka med hojo z berglami, lahko izvedemo tudi dekompresijo glave s posebnim vrtalnikom. V kasnejšem obdobju so indicirane osteotomije, ki pogosto ne dosežejo zadovoljivega učinka, saj bolezen že toliko napreduje, da bolnik potrebuje totalno kolčno endoprotezo.

Rentgenski posnetek benignega (A) in malignega (B) tumorja z bolečino v kolku
Rentgenski posnetek benignega (A) in malignega (B) tumorja z bolečino v kolku

Tumorji v predelu kolčnega sklepa pri odraslih

 

V odrasli dobi se v predelu kolka pogosto pojavljajo sekundarni maligni kostni tumorji – metastaze. Bolečina je stalna, naraščajoča in slabo odgovori na opiatne analgetike. Gre predvsem za zasevke karcinoma dojke, prostate, pljuč in ledvic. Diagnozo postavimo z rentgenskim slikanjem medenice s kolki, scintigrafijo skeleta, določanjem tumorskih označevalcev, iskanjem primarnega žarišča (mamografija, UZ trebuha in ledvic, rentgensko slikanje pljuč) in biopsijo. Primarni maligni kostni tumor hondrosarkom se v kolku pojavlja redkeje. Zdravljenje malignih tumorjev je odvisno od vrste tumorja in razširjenosti procesa.

Trohanterni burzitis

 

Vnetje sluzne vrečke na zunanji strani kolka nastane zaradi drsenja iliotibialnega trakta preko velikega trohantra. Največkrat se vname pri športnicah po daljšem teku po neravnem terenu, možno pa je tudi travmatsko vnetje, do katerega pride pri padcu na kolk, ali vnetje po operativnem posegu v tem predelu. Bolečina z oteklino je locirana nad velikim trohantrom in se širi po zunanji strani stegna. Najhujša je pri vzpenjanju po stopnicah, pri ležanju na boku ter ob poskusu zunanje rotacije in abdukcije. Po krajšem obdobju mirovanja, raztegovalnih vaj in konzervativnega zdravljenja z nesteroidnimi antirevmatiki se vnetje ponavadi umiri. V trdovratnih primerih, ko težave po nekaj tednih ne minejo, pride v poštev lokalna aplikacija kortikosteroida.

Pogosta mesta nesklepne bolečine v okolici kolka (A – trohanterni burzitis / preskakujoči kolk, B - iliopsoasni burzitis, C – utesnitev ilioingvinalnega živca, D – utesnitev obturatornega živca, E – meralgia paresthetica, F – avulzija iliakalne apofize).
Pogosta mesta nesklepne bolečine v okolici kolka (A – trohanterni burzitis / preskakujoči kolk, B - iliopsoasni burzitis, C – utesnitev ilioingvinalnega živca, D – utesnitev obturatornega živca, E – meralgia paresthetica, F – avulzija iliakalne apofize).

 

Podobno lahko pride do vnetja sluzne vrečke na sprednji strani sklepa; govorimo o iliopsoasnem burzitisu, ki je povezan z mehanskimi simptomi v sklopu sindroma preskakujočega kolka. Redkejši je burzitis v predelu sednične grče, ki se diferencialno diagnostično prekriva s poškodbami narastišča zadnjih stegenskih mišic.

Poškodba labruma v kolku
Poškodba labruma v kolku

Poškodba hrustančnega labruma v kolku

 

Občasno pride do raztrganine hrustanca ali odstopa labruma po poškodbi. Preskoka ne spremlja zvočni pok in ni odvisen od samo enega giba v kolku. Lahko povzroči trenuten občutek nestabilnosti, tako da se mora bolnik opreti. Ob sumu na raztrganino labruma, ki ga postavimo na osnovi kliničnega pregleda, je potrebno opraviti MR slikanje kolčnega sklepa; najbolje z znotraj-sklepno aplikacijo kontrasta. Kadar gre za znotraj-sklepno težavo je indicirana terapevtska artroskopija kolka.

 

Nevralgične bolečine v okolici kolka

 

Ilioingvinalni živec oživčuje s senzoričnim nitjem predel sramnice s pripadajočim delom spolovila ter zgornji-medialni del femoralnega trikotnika. Bolniki navajajo občutek pekočih bolečin in hiperestezije v oživčenem predelu. Simptome lahko pri nekaterih bolnikih izzovemo s pritiskom na mesto, kjer živec izhaja iz ingvinalnega kanala. Bolnik pogosto pride v ambulanto sključen navzpred, saj iztegnitev noge v kolčnem sklepu težave poslabša. Pogosto je pritisk na živec posledica brazgotine po abdominalnem operativnem posegu ali hipertrofirane trebušne muskulature pri dvigovalcih uteži. Težave omilimo z lokalno infiltracijo anestetika, peroralnimi analgetiki in fizikalno terapijo. Kadar konzervativno zdravljenje ni uspešno, je indiciran kirurški poseg.

Lokalizacija bolečine ob kolku pri utesnitvi ilioingvinalnega živca (I), obturatornega živca (O), meralgiji paresthetici (M) in sindromu piriformisa (P)
Lokalizacija bolečine ob kolku pri utesnitvi ilioingvinalnega živca (I), obturatornega živca (O), meralgiji paresthetici (M) in sindromu piriformisa (P)

Obturatorni živec oživčuje z motoričnim nitjem skupino adduktornih mišic in s senzoričnim nitjem kožo na medialni strani stegna ter sklepno ovojnico. Bolniki tožijo za globoko bolečino na notranji strani stegna, ki se širi proti kolenu in se ojači pri športni aktivnosti. Nekateri navajajo težave pri hoji, občutek nestabilnosti v kolku in slabo moč addukcije. Pri diagnozi nam za razmejitev od drugih obolenj služi EMG preiskava. Pritisk na živec v okviru zloma ali tumorja v mali medenici ter povečan tonus adduktornih mišic, skozi katere živec prestopa, so glavni vzroki za nastanek utesnitve. Konzervativno zdravljenje temelji na izboljšanju prevodnosti po živcu (TENS), vendar je zaradi negotovega izida pri športnikih indicirano operativno zdravljenje.

Nervus cutaneus femoris lateralis je kožni živec, ki s senzoričnim nitjem oskrbuje lateralni del kolka in stegna, in je ponavadi ukleščen pod narastiščem ingvinalnega ligamenta na spino iliaco anterior superior. Bolniki navajajo pekoče bolečine, parestezije ali hipestezije v antero-lateralnem delu stegna (meralgia paresthetica). Težave so bolj izrazite po daljši stoji in se zmanjšajo po sedenju. Klinično pogosto ne opazimo odstopanj od normale, pomagamo si lahko z EMG preiskavo. Bolnika predvsem podučimo, da se naj izogiba daljšemu stoječemu položaju in ozkim pasovom, izvaja naj vaje za pravilno držo in si bolečine lajša z nesteroidnimi antirevmatiki.

Ishiadični živec izstopi na zadnjo stran stegna pod mišico piriformis, ki je zunanji rotator kolka (piriformis sindrom). Oteklina mišice zaradi udarca ali spazem mišice zaradi dolgotrajnega sedenja povzročita pritisk na mimo potekajoči živec, ki se vname podobno kot pri herniaciji medvretenčne ploščice. Bolečina je locirana glutealno in v zadnji del stegna, redko se širi pod koleno. Pri dolgi vožnji z avtomobilom je pogosto prizadeta desna noga zaradi trajnega pritiska na plin v zunanji rotaciji. Bolečino lahko izzovemo z gibom forsirane fleksije, addukcije in notranje rotacije v kolku, pri čemer se mišica napne in vzdraži živec. Bolniku svetujemo počitek, bolečino in oteklino lajšamo z nesteroidnimi antirevmatiki ter ga napotimo na fizikalno terapijo, kjer se nauči vaj za raztezanje zunanjih rotatorjev kolka. Kirurško zdravljenje usmerjeno v sproščanje mišice je indicirano v trdovratnih primerih.

Mišične skupine v okolici kolka
Mišične skupine v okolici kolka

Mišične poškodbe v okolici kolka

 

Bolečina v predelu kolka lahko nastane tudi brez neposrednega udarca, najpogosteje ob športni aktivnosti. Kadar nastopi zaradi nenadnega raztega kite ob skrčeni mišici pride do natega mišice oz. pripadajoče tetive. Pri šprinterjih pride pogosto do natega skupine mišic na zadnjem delu stegna (angl. »hamstring strain«), kar preprečujemo z dobrim ogrevanjem pred nastopom. Po poškodbi mora bolnik ob analgetični podpori nekaj dni počivati, sledi uvajanje raztegovalnih vaj in vaj za krepitev mišičja. Šele ko doseže 90 % moči zdrave strani je pripravljen za normalni trening, saj sicer tvega ponovitev poškodbe. Danes je to precejšnja težava v vrhunskem ekipnem športu (npr. nogometu), ki zahteva hitro vrnitev na igrišče. Pri nogometaših pogosto zasledimo tudi nateg mišice na medialni strani stegna (najpogosteje m. adductor longus), ki je ena izmed pomembnih entitet sindroma boleče prepone. Kadar gre za nateg m. rectus femoris, je bolečina izrazita na sprednji strani kolka ob izvajanju fleksije proti uporu. Predel hladimo z ledom in bolniku svetujemo izvajanje vaj za raztegovanje in povečanje moči. Kadar na mestu bolečine opazimo podplutbo, posumimo, da gre za raztrganje mišično-tetivnega stika. Diagnozo potrdimo z UZ preiskavo ali MR slikanjem. Zdravljenje je enako kot v primeru natega, le vrnitev moči mišice je počasnejša kot pri slednjem.

"Toleranca in odprtost uma sta praktična nuja novodobnih sanjačev"

Napoleon Hill