Bolečine v križu


Prehod od lovca preko delavca do intelektualca
Prehod od lovca preko delavca do intelektualca

Ena izmed bolj neprijetnih tegob današnjega časa je bolečina v hrbtenici, ki posameznika pogosto za nekaj dni onemogoči pri opravljanju domačih opravil, službenih obveznosti ali športnih aktivnosti. Bolečino, ki je po svoji naravi samo-omejujoča, skušamo lajšati s kratkotrajnim počitkom in z jemanjem protibolečinskih zdravil.

 

V prejšnjem stoletju je bil glavni povod za bolečine v križu težko fizično delo, ki je povzročalo prevelike obremenitve hrbtenice, danes pa so v ospredju bolečine pri posameznikih, ki so fizično neaktivni. Moderno življenje s sedečim načinom dela in ležernim načinom preživljanja prostega časa botrujejo relativno nezadostno razvitim mišicam stabilizatorjev trupa.

Naloga teh mišic je zaščititi hrbtenico pred poškodbami, kar pa se pogosto zavemo, ko je že prepozno. Z rednim opravljanjem vaj za jačanje stabilizatorjev trupa se lahko pojavu bolečine v križu v prihodnosti povsem izognemo. Celovito vodeno vadbo za križ, razvito s pomočjo zdravstvenega osebja, si lahko brezplačno ogledate v videu na spletni strani farmacevtskega podjetja Lek (tudi pasica na strani menija). Za tiste s posebnimi zahtevami so na voljo strokovno usposobljeni osebni trenerji, ki po potrebi ciljano sestavijo program za posamezne mišične skupine (tudi pasica na strani menija).

 

Bolečina v križu je simptom in ne predstavlja posebne klinične entitete. Za njen nastanek je odgovorna vrsta različnih etiološko-patoloških procesov, na osnovi katerih ločimo mehansko (mišično-vezivna bolečina, obraba fasetnih sklepov, segmentna nestabilnost), nevrogeno (hernija medvretenčne ploščice, spinalna stenoza), vnetno (ankilozantni spondilitis, spondilodiscitis) in patološko bolečino v križu (neoplazma, osteoporotični zlomi). Usmerjeni pogovor in klinični pregled nas dodobra usmerita k ustrezni diagnozi, ki jo nato potrdimo z nadaljno radiološko obravnavo (rentgenski posnetek, slikanje z magnetno resonanco).

Shematski prikaz testa po Lasegue-u; ob dvigu iztegnjene spodnje okončine se bolečina v primeru pozitivnega testa razširi kot elektrika po zadnjem delu stegna, kolena, goleni vse do prstov na nogi.
Shematski prikaz testa po Lasegue-u; ob dvigu iztegnjene spodnje okončine se bolečina v primeru pozitivnega testa razširi kot elektrika po zadnjem delu stegna, kolena, goleni vse do prstov na nogi.

Mehanska bolečina v križu

 

O mehanski bolečini v križu govorimo, kadar se le-ta pojavlja ob ali po fizični aktivnosti, ki je nesorazmerna sposobnosti telesa, da se z njo ukvarja (pretirano športno udejstvovanje, spomladanska dela na polju, izoliran premik težke omare). Bolečina je ostra in vezana na premike telesa. Lahko se sicer širi v spodnje okončine do nivoja kolen, vendar gre v tem primeru za preneseno bolečino, ne za pravo radikularno draženje korenin živcev. Test po Lasegue-u in test natega femoralisa sta negativna. S palpacijo trnastih odrastkov, fasetnih sklepov, obhrbteničnih mišic lahko bolečino izzovemo / ali pa tudi ne.

 

Ponavadi gre za mišično-vezivno bolečino, ki neredko mine spontano po nekaj dnevih ali tednih relativnega počitka. Manj pogosto nastopi bolečina zaradi obrabe fasetnih sklepov ali zdrsa vretenca; izražena je predvsem v zaklonu telesa. Pri teh dveh vzrokih je verjetnost, da bo prišlo do ponavljajoče in stopnjujoče se bolečine, ki lahko postane kronična in stalna, bistveno večja. Diagnozo lahko potrdimo z običajnim rentgenskim slikanjem ledvene hrbtenice v dveh projekcijah. V primeru neuspešnega konzervativnega pride občasno v poštev operativno zdravljenje, ki ga lahko izvedemo na manj invazivni način (prispevek Delo, 2012).

Hernija medvretenčne ploščice s kritično utesnitvijo hrbteničnega kanala
Hernija medvretenčne ploščice s kritično utesnitvijo hrbteničnega kanala

 

Nevrogena bolečina v križu

 

S kirurškega stališča namenjamo največ pozornosti nevrogeni bolečini v križu, ki nastane kot posledica utesnitve živčnih struktur v hrbtenici, s karakterističnimi nevrogenimi simptomi v spodnjih okončinah (bolečina, hipestezije, mravljinčenje, pareza, klavdikacije, ...). Za nevrogeno bolečino stojita v grobem z ozirom na patofiziologijo dve ločeni klinični entiteti: hernija medvretenčne ploščice in stenoza spinalnega kanala.

 

Pri herniji medvretenčne ploščice se bolečina najpogosteje pojavi najprej v križu (lumbalgija) in se nato čez nekaj dni ali tednov razširi v spodnjo okončino (lumboishialgija). Telo je pogosto nagnjeno nekoliko vstran, saj se na ta način odprejo nevroforamni na nasprotni strani, kar razbremeni utesnjeno korenino živca. Bolečina se tipično projicira po sklerotomu nadražene korenine in pogosto sega vse do stopal. Ali gre dejansko za radikularno bolečino lahko preverimo s testom po Lasegue-u (pri draženju korenin L5 ali S1) ali s testom natega femoralisa (pri draženju korenin L2, L3 ali L4). H kliničnemu pregledu takšnega pacienta nedvomno spada usmerjen nevrološki pregled (senzibiliteta, motorika, refleksi), saj je akutni nastanek pareze stopala indikacija za nujno kirurško ukrepanje.

 

Pri stenozi spinalnega kanala se pacienti pogosto že več let soočajo s kronično bolečino v križu, ki je posledica napredovale degenerativne obrabe fasetnih sklepov. Nato se pričnejo med hojo pojavljati bolečine v spodnjih okončinah, ki sčasoma postajajo čedalje bolj izrazite tudi pri hoji na krajše razdalje. Govorimo o nevrogenih klavdikacijah, ki minejo po krajšem sedenju, pri naslanjanju na voziček v trgovini, pri hoji navkreber ali ob kolesarjenju. S samim kliničnim pregledom v mirovanju tako ponavadi ne odkrijemo posebnosti.

 

Z navadnim rentgenskim slikanjem si v diagnostiki nevrogene bolečine v križu ne moremo dosti pomagati; ob sumu na herniacijo medvretenčne ploščice ali spinalno stenozo opravimo slikanje ledvene hrbtenice z magnetno resonanco. Potrditev diagnoze je indikacija za operativno zdravljenje.

MR posnetek ognojka fasetnega sklepa
MR posnetek ognojka fasetnega sklepa

 

Vnetna bolečina v križu

 

Bolečino v križu lahko spremljajo sistemski znaki vnetja. Kadar se topi bolečini v križu pridruži povišana telesna temperatura in splošna utrujenost moramo pomisliti na bakterijsko vnetje hrbtenice. Le-to nastopa v treh oblikah, kot spondilodiscitis, epiduralni absces ali artritis fasetnega sklepa. Pogosto se pojavi pri pacientih z oslabljenim imunskim sistemom (sladkorni bolniki, pacienti zdravljeni z biološkimi zdravili). Velikokrat se klinično pokaže kot posledica hematogenega razsoja več tednov po prebolelem bakterijskem vnetju drugje v telesu (uroinfekt, pljučnica). Bakterijsko vnetje hrbtenice potrdimo z značilnimi slikovnimi spremembami (slikanje z magnetno resonanco), spremljajočim laboratorijskim porastom vnetnih parametrov (dvig CRP) in s pridobitvijo ustreznega vzorca za mikrobiološke preiskave (biopsija, hemokulture). Zdravljenje je v odsotnosti abscesa praviloma konzervativno s ciljano dolgotrajno antibiotično terapijo. Ob znakih nevrološkega, septičnega ali biomehanskega poslabšanja je indicirano kirurško ukrepanje.

MR posnetek Anderssonove lezije po stresnem zlomu hrbtenice pri ankilozantnem spondilitisu
MR posnetek Anderssonove lezije po stresnem zlomu hrbtenice pri ankilozantnem spondilitisu

 

Kadar je bolečina v križu bolj intenzivna po daljšem obdobju mirovanja (zjutraj) in se v nasprotju z mehanskim tipom bolečine umiri po fizični aktivnosti, obstaja verjetnost, da gre za aseptično vnetno obolenje hrbtenice. Sistemski in laboratorijski znaki bakterijskega vnetja niso izraženi. Pogosto jo spremlja vnetje sakroiliakalnih sklepov, jutranja okorelost hrbtenice, ram, kolkov. Pod nazivom spondiloartropatija tako najdemo precej heterogeno skupino kliničnih entitet: ankilozantni spondilitis, psoriatični artritis, enteropatski artritis.... Potrditev diagnoze in nadaljnje zdravljenje z biološkimi zdravili je praviloma v domeni specialista revmatologa. Kirurško zdravljenje je indicirano v primeru zapletov, kot je npr. Anderssonova lezija po stresnem zlomu zaradi ankilozantnega spondilitisa.

RTG hrbtenice po odstranitvi dveh vretenc zaradi zasevka neznanega izvora
RTG hrbtenice po odstranitvi dveh vretenc zaradi zasevka neznanega izvora

 

Patološka bolečina v križu

 

Bolečina v križu je lahko pogojena s strukturnimi nepravilnostmi posameznega vretenca. Pri hudi, topi, globoki bolečini v križu, ki je najizrazitejša ponoči, bi lahko šlo za neoplazmo v hrbtenici. Sum se ojači ob omembi hujšanja v anamnezi ali podatka o prebolelem karcinomu pljuč, dojke, prostate, ledvice ali ščitnice. Bolečina ni odvisna od položaja telesa, nikoli popolnoma ne izgine in je iz dneva v dan hujša. Za postavitev diagnoze potrebujemo magnetno resonanco ledvene hrbtenice in biopsijski vzorec dokazane spremembe. Zdravljenje je kombinacija kemoterapije, radioterapije in kirurške terapije.

RTG hrbtenice po opravljenem cementiranju (vertebroplastiki) zlomljenega vretenca
RTG hrbtenice po opravljenem cementiranju (vertebroplastiki) zlomljenega vretenca

Ostra bolečina v križu, ki se lahko pojavi že ob zasuku ali predklonu telesa, je pogosto simptom patološkega zloma vretenca. V osnovi gre za strukturno spremenjeno telo vretenca zaradi neoplazme ali pogosteje zaradi osteoporoze. Bolečina je bolj intenzivna ob premikih telesa in se ne širi v spodnje okončine. Pritisk na trnasti odrastek prizadetega vretenca je boleč. Diagnozo postavimo z rentgenskim slikanjem ledvene hrbtenice v dveh projekcijah; v slučaju dvoma pride v poštev tudi slikanje z magnetno resonanco. Pri osteoporotičnem zlomu se praviloma bolečina v nekaj tednih zmanjša, v nasprotnem primeru pride v poštev cementiranje zlomljenega vretenca oz. vertebroplastika.

Bolečina v križu je eden izmed najmanj prijetnih spremljevalcev sodobnega načina življenja z neustrezno količino vsakodnevne aerobne telesne vadbe. Pri obravnavi pacienta z bolečino v križu velja nameniti posebno pozornost simptomom, ki kažejo na nevarno hrbtenično obolenje (bakterijsko vnetje hrbtenice, zasevek v hrbtenici). Njihovo neprepoznavanje lahko vodi v zakasnitev in manjši uspeh ustreznega zdravljenja.

 

"Zdravje je kot denar, nikoli ga ne znaš prav ceniti, dokler ga več ni."

Josh Billings